Por Alfredo Uribe Ardila Ph.D.
Publicado en:
Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada Semilleros Med. ISSN: 1909-9061, Vol 10 (1), Pag.103-107, Agosto 2016
En los primeros registros de este espacio académico, habíamos dado una breve introducción a los Errores Innatos del Metabolismo, que fundamentalmente abarcan un grupo de alteraciones genéticas, que comprometen el funcionamiento de las rutas metabólicas afectando la acción de diversas proteínas, principalmente enzimas.
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| Fisiopatología de un Error Innato de Metabolismo ( Daño Enzimático). |
La
hiperglicinemia No cetósica (HNC) ó encefalopatía Glicinémica es un error innato del metabolismo de los
aminoácidos, donde grandes concentraciones de glicina se acumulan en los
fluidos corporales (1,2,3). El defecto molecular se localiza en el sistema de
clivaje de la glicina, un complejo multienzimático que consta de cuatro
componentes proteicos, de los cuales se han identificado claramente defectos en tres de
ellos que causan la enfermedad.(4)
El fenotipo clásico de la HNC es el de una enfermedad arrolladora y amenazante en los primeros días de vida. Muchos de los pacientes afectados parecen normales al nacer y después de un corto periodo de normalidad aparente - el cual puede o no esperar el inicio de la vía oral-, se da inicio a un cuadro de letargia y/o convulsiones.(3) El estado de conciencia se deteriora entonces hasta el coma profundo y con regularidad entre 36 a 72 horas después de haber iniciado los síntomas el paciente está completamente sin respuesta y flácido, sobreviene la apnea y a menos que sea intubado y sostenido con ventilación mecánica el neonato muere rápidamente. (3,8,9,10,12)
La mayoría de los pacientes mueren prematuramente, algunos son ventilados lo suficiente para determinar el diagnostico, otros mueren a pesar de la ventilación continuada. Es probable, de acuerdo a la escasa casuística que algunos pacientes mejoren su actividad respiratoria sin asistencia. Sin embargo, a pesar de la reanudación de la respiración espontánea muchos pacientes no manifiestan evidencia de desarrollo intelectual. (3,8,9,10,12)
La HNC muestra una amplia expresión fenotípica, siendo la forma neonatal la de mayor frecuencia.13 El curso natural de la enfermedad fue ejemplificado por uno de los primeros neonatos que reporta la literatura, quien fue diagnosticado al cuarto día de vida y que necesito ser conectado al ventilador a cumplir sus primeras 72 horas de nacido. A la anormalidad respiratoria le siguió un cuadro de espasmos mioclónicos que avanzo a síndrome convulsivo refractario a tratamiento. Se documenta una supervivencia hasta los siete meses, con hipotonía marcada y retardo severo del neurodesarrollo, el paciente fallece en una crisis convulsiva. 3,13,14,15
Un curso similar ha sido reportado en la mayoría de los pacientes y es lo que se considera la presentación clásica. De otro modo, se han reportado casos de curso insidioso y fulminante, donde la muerte se produce en las dos primeras semanas de vida (como máximo) aunque se tomen medidas heroicas en el manejo de los síntomas. 3,13,14,15
Los valores plasmáticos de glicina en pacientes con HNC muestran un marcado incremento al igual que su excreción, si tomamos este ultimo parámetro como modelo, la literatura reporta casos de valores urinarios de 1 – 3 gr de glicina en 24 horas (VR= ≤ 0,1g /24 horas).
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Cromatografía de Aminoácidos en Capa Fina: En el primer carril, se observa el patrón de migración de una muestra de Orina de un paciente con Hipergicinemia No Cetosica ( Carriles 1 y 3), que muestra una banda muy fuerte de Glicina (Comparar con los patrones de migración de Glicina: Carriles 4, 8 y 14). Igualmente ver los patrones de liquido cefalorraquideo (Carriles 11, 13) que muestra la misma banad de migración muy acentuada. Carriles 5 y 6= Controles normales de orina, Carriles 10 y 12 = Controles normales de LCR |
Las
concentraciones de glicina en LCR se encuentran elevadas en la HNC, los
pacientes reportados en la literatura mundial muestran un valor que oscila de
130 a 360 uM. Los reportes de caso del estudio de Finnish presentan un promedio
de 93 uM (VR= Hasta 13 uM). Ahora, la
proporción o relación de concentración entre el LCR y plasma es muy elevada en
los individuos afectados con HNC y está íntimamente ligada con el pronóstico. En una serie de 12 pacientes analizados dicha
relación (LRC/Plasma) fue de 0.17 ± 0.09 (VR= hasta 0.02) 3,4,15,16,17,18.
Hiperglicinemia No Cetósica en Colombia, una aminoacidopatía frecuente.
La HNC es considerada en forma general una alteración de baja frecuencia con una incidencia general de 1:250.000 r.n.3,4, lo que lleva concluir en primera instancia que su detección debe ser una situación exótica en nuestro medio. Sin embargo, la frecuencia encontrada en estudios de alto riesgo ofrece una perspectiva diferente, mostrando que el número de reportes en Colombia es mayor comparado con otras aminoacidopatías que son consideradas comunes en otros países, por ejemplo la fenilcetonuria.
Los primeros reportes en Colombia, incluyen una recopilación de ocho casos de presentación neonatal, con un rango de detección entre 24 horas a tres semanas de vida documentados por Bermudez et al., 2001, la mayoría de los casos mostraron valores patológicos en la relación de glicina LCR/ Plasma superiores a 0,08 y detección negativa de ácidos orgánicos en orina, descartando la posibilidad de hiperglicinemias cetósicas o acidemias orgánicas en todos los individuos estudiados.
Una revisión de 9400 pacientes en tamizaje de alto riesgo para Errores Innatos del Metabolismo en Colombia por Uribe et al., 2009, muestra 14 nuevos casos detectados entre 1996 a 2008, todos de presentación neonatal con hiperglicinemia e hiperglicinuria y alteración marcada de la relación de glicina LCR/ Plasma (Rango : 0,09 – 0,375 VR: ≤ 0,02).
Un estudio ambispectivo reciente realizado por Trujillo et al.,2015 analiza una cohorte de pacientes remitidos a los hospitales Pablo Tobón Uribe (HPTU), San Vicente Fundación (HUSVF) y el Instituto Neurológico de Colombia entre el año 2000 a 2014 bajo criterios clínicos relacionados a HNC, dicha revisión evidencio clínicamente 20 nuevos casos, con un cuadro clínico de inicio entre las 24 a 72 horas después del nacimiento, la relación glicina LCR/ Plasma solo pudo llevarse a cabo en 12 pacientes mostrando una valor medio de 0,48 (VR: ≤ 0,02).
Esta breve introducción es entonces un fragmento del articulo publicado, cuyo documento completo quedara en el siguiente enlace a Memorias en Biomedica (Carpeta, Errores Innatos del Metabolismo).
Bibliografía **
** Las referencias citadas corresponden exactamente al articulo, en la anterior introducción solo están registradas algunas de ellas.
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